Kỹ thuật cốt lõi nội soi: Ba phương pháp tiêu chuẩn để tạo khí màng bụng và chiến lược lựa chọn lâm sàng

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Với sự phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật nội soi đã trở thành phương thức phẫu thuật chủ đạo trong phẫu thuật lâm sàng hiện đại. Hệ thống nội soi đã được phổ biến rộng rãi ở các bệnh viện cấp 3, cấp 2 và cấp 1, bao gồm hầu hết các thủ thuật phẫu thuật trong phẫu thuật tổng quát, sản phụ khoa, phẫu thuật lồng ngực và các chuyên khoa khác. Vì nhiều học giả cấp cao đã trình bày chi tiết về các kỹ thuật nội soi-cụ thể của bệnh và các chi tiết phẫu thuật nên bài viết này tránh thảo luận lặp đi lặp lại về các quy trình phẫu thuật chuyên biệt. Thay vào đó, nó tập trung vàothành lập viêm phổi phúc mạc, một bước cốt lõi cần thiết và tiên quyết cho tất cả các ca phẫu thuật nội soi. Dựa trên nhiều năm quan sát lâm sàng, kinh nghiệm thực tế và các nguyên tắc cập nhật của ngành, bài viết này phân tích một cách có hệ thống ba kỹ thuật thiết lập tràn khí màng bụng tiêu chuẩn, bao gồm quy trình phẫu thuật, chỉ định, kiểm soát rủi ro và chiến lược lựa chọn lâm sàng.

Là điều kiện tiên quyết cơ bản để phẫu thuật nội soi thành công, bơm hơi ổ bụng ổn định và chuẩn hóa sẽ tạo ra một không gian phẫu thuật trong ổ bụng-đầy đủ và rõ ràng, cách ly thành bụng với các cơ quan nội tạng và giảm chấn thương do lực kéo trong khi phẫu thuật một cách hiệu quả. Hiện tại, ba kỹ thuật chính được áp dụng rộng rãi để thiết lập tràn khí màng bụng trên lâm sàng: phương pháp đâm kim Veress đóng-, phương pháp đâm-mở Hasson và phương pháp chọc trocar trực tiếp. Mỗi kỹ thuật đều có những ưu điểm, hạn chế riêng và các tình huống áp dụng riêng, không có giải pháp ưu việt tuyệt đối cho mọi trường hợp lâm sàng.

1. Veress Needle Close-Kỹ thuật vào lệnh

Còn được gọi là kỹ thuật chọc trocar bằng kim Veress-pneumoperitoneum-, đây là phương pháp đưa vào bằng nội soi ổ bụng được tiêu chuẩn hóa rộng rãi và cổ điển nhất. Đó làchủ yếu được chỉ định cho những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật bụng và không có nguy cơ dính bụng trước phẫu thuật, đóng vai trò là phương pháp-được lựa chọn đầu tiên cho các thủ thuật nội soi xâm lấn tối thiểu thông thường do ít chấn thương, thao tác đơn giản và hiệu quả cao.

Quy trình vận hành tiêu chuẩn

1. Chuẩn bị vết mổ: Bác sĩ phẫu thuật và người phụ phối hợp cố định thành bụng rốn. Một vết rạch da hình elip cong 2–3 cm được thực hiện ở rìa trên rốn hoặc dưới rốn, giới hạn ở da và mô dưới da. Cân và phúc mạc được giữ nguyên vẹn để ngăn chặn sự xâm nhập sớm vào phúc mạc và tổn thương nội tạng. Rốn là vị trí cổng chính tối ưu do phân bố mạch máu thưa thớt, thành bụng mỏng và vết sẹo sau phẫu thuật được che giấu.

2. Nâng thành bụng và định vị chọc thủng: Hai chiếc kẹp khăn được áp đối xứng hai bên vết mổ trên cùng một mặt phẳng nằm ngang, nâng thành bụng lên cao 5–7 cm để mở rộng hoàn toàn khoảng trống phúc mạc tiềm ẩn. Bác sĩ phẫu thuật chèn kim Veress theo chiều dọc hoặc nghiêng 45 độ -60 độ với lực chậm và đều. Hai cảm giác đột phá khác biệt có thể được phát hiện trong quá trình đâm thủng tiêu chuẩn: thứ nhất là khi xuyên qua cân trực tràng và thứ hai là khi xuyên qua phúc mạc và đi vào khoang bụng, đóng vai trò là dấu hiệu xúc giác chính của việc đặt kim thành công.

3. Xác minh vết thủng (tiêu chuẩn hướng dẫn cập nhật): Các phương pháp xác minh truyền thống bao gồm xét nghiệm hút chất lỏng và giọt nước muối làkhông còn được đề xuất nữatheo hướng dẫn nội soi ổ bụng năm 2021. Bằng chứng lâm sàng xác nhận rằng các xét nghiệm phụ trợ này không thể xác minh chính xác vị trí của kim trong phúc mạc và có tỷ lệ âm tính-giả cao. Hiện tại, việc xác minh lâm sàng được tiêu chuẩn hóa dựa trên các thông số bơm khí CO₂ theo thời gian thực, sự thay đổi áp lực trong ổ bụng-ổn định và tình trạng căng bụng đối xứng để xác nhận vị trí đặt kim hợp lệ, đảm bảo độ chính xác và an toàn cao hơn.

4. Tạo khí màng bụng và đặt trocar chính: Sau khi xác nhận vị trí kim chính xác, CO₂ được bơm vào đều đặn để duy trì áp lực trong ổ bụng-tiêu chuẩn là 12–15 mmHg. Sau khi tràn khí phúc mạc ổn định, kim Veress được rút ra nhẹ nhàng. Trocar chính được đưa dọc theo vết mổ ban đầu với lực ổn định nhẹ cho đến khi cảm nhận được cảm giác thủng phúc mạc. Trocar được cố định sau khi xác nhận đặt vào trong phúc mạc để hoàn tất việc thiết lập đường vào ban đầu.

2. Hasson Open-Kỹ thuật vào lệnh

Kỹ thuật vào mở- của Hasson là một phương pháp trực quan hóa trực tiếp để thiết lập tràn khí màng phổi, được thiết kế đặc biệt chobệnh nhân-có nguy cơ cao đã từng phẫu thuật bụng trước đó và nguy cơ dính trong ổ bụng-cao. Hình dung trực tiếp giúp loại bỏ tổn thương do thủng mù ở nội tạng, mạch máu và đường ruột bị dính, mang lại sự an toàn vượt trội cho các trường hợp phức tạp. Hạn chế chính của nó bao gồm vết mổ lớn hơn một chút, có thể rò rỉ không khí trong khi phẫu thuật ở mức tối thiểu cần phải khâu chặt và thời gian phẫu thuật kéo dài một chút.

Quy trình vận hành tiêu chuẩn

1. Đường rạch sơ cấp: Một đường rạch da cong dài 2–3 cm được thực hiện ở rìa trên rốn hoặc dưới rốn, với mô dưới da được mổ xẻ từng lớp để lộ đường trắng và cân trong khi vẫn bảo toàn tính nguyên vẹn của phúc mạc.

2. Mở bụng dưới tầm nhìn trực tiếp: Đường linea alba được rạch dọc bằng dao mổ sắc. Kẹp cầm máu cong được sử dụng để mổ xẻ và mở rộng lỗ phúc mạc một cách thẳng thừng. Trường phẫu thuật được hiển thị kỹ lưỡng để loại trừ sự bám dính và tổn thương nội tạng.

3. Đặt trocar và cố định bịt kín: Một trocar chính có đầu cùn{1}}được đưa vào khoang bụng dưới tầm nhìn trực tiếp. Một kỹ thuật tối ưu hóa lâm sàng được áp dụng rộng rãi là-đặt hai mũi khâu lụa loại [ ] đối xứng ở cả hai bên của vết mổ phúc mạc mà không cần thắt nút ngay lập tức. Thiết kế này ổn định trocar chính trong khi phẫu thuật để tránh dịch chuyển và tạo điều kiện đóng vết mổ nhanh chóng sau phẫu thuật, giảm rò rỉ khí một cách hiệu quả và rút ngắn thời gian đóng vết thương.

3. Kỹ thuật đâm Trocar trực tiếp

Kỹ thuật này giúp tiếp cận ổ bụng và thiết lập tràn khí phúc mạc thông qua-bước chọc trocar trực tiếp mà không cần bơm khí Veress trước phẫu thuật. Nó có nguy cơ phẫu thuật cao nhất và có ngưỡng phẫu thuật nghiêm ngặt.Nghiêm cấm đối với bác sĩ phẫu thuật cấp cơ sở và trung cấpvà chỉ được phép đối với các bác sĩ phẫu thuật cấp cao có nhiều kinh nghiệm nội soi (trên 1.000 trường hợp). Chỉ định được giới hạn cho những bệnh nhân có-nguy cơ thấp với thân hình chuẩn, chỉ số BMI thấp, thành bụng mỏng và không có tiền sử phẫu thuật hoặc dính bụng.

Điều chỉnh góc thủng dựa trên cơ thể-Khối lượng-Chỉ số{2}}

Góc đâm thủng yêu cầu điều chỉnh riêng theo vóc dáng của bệnh nhân: góc xiên 45 độ được áp dụng cho những bệnh nhân có cân nặng-tiêu chuẩn, trong khi góc xiên gần 90 độ là cần thiết để bệnh nhân béo phì xuyên qua hoàn toàn thành bụng dày và tránh giữ trocar dưới da.

Quy trình vận hành tiêu chuẩn

1. Nâng và rạch thành bụng: Thành bụng được nâng lên đối xứng bằng kẹp khăn đôi để duy trì độ căng ổn định. Một vết rạch rốn tiêu chuẩn dài 2–3 cm được thực hiện để lộ ra vị trí chọc dò.

2. Độ sâu-đâm thủng được kiểm soát: Trocar được giữ trong lòng bàn tay bằng ngón trỏ giới hạn độ sâu đâm thủng. Nén quay chậm được áp dụng để thâm nhập đồng đều. Việc chọc thủng được chấm dứt ngay lập tức khi cảm nhận được cảm giác thủng phúc mạc để tránh độ sâu quá mức và tổn thương nội tạng hoặc mạch máu sâu.

3. Xác nhận nội soi: Người trợ giúp từ từ đưa ống nội soi vào để quan sát ngay trong phúc mạc nhằm xác minh vị trí trocar hoàn chỉnh và loại trừ tổn thương nội tạng hoặc mạch máu trước khi bắt đầu bơm CO₂.

4. Nguyên tắc tiêu chuẩn hóa vị trí cổng và bảo vệ thần kinh mạch máu

Vị trí cổng chính xác là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng nội soi. Rốn thường được chọn làm cổng chính vì lượng mạch máu thưa thớt, vị trí bị che khuất và kết quả thẩm mỹ vượt trội. Các cổng phụ thường được đặt rộng bằng hai ngón tay phía trên gai chậu trước trên ở cả hai bên và ở giữa thành bụng. Lựa chọn giải phẫu này tránh được một cách hiệu quả các đường đi chính của dây thần kinh chậu bẹn, dây thần kinh chậu hạ vị và mạch thượng vị dưới, làm giảm đáng kể nguy cơ chấn thương kéo dây thần kinh, rách mạch máu, xuất huyết trong phẫu thuật cũng như tê và đau bụng sau phẫu thuật.

Hai nguyên tắc bảo vệ cốt lõi được thực thi đối với trường hợp chọc thủng bụng dưới có nguy cơ-cao: tránh các đường dẫn truyền thần kinh giải phẫu và sử dụng phương pháp truyền ánh sáng lạnh nội soi để hình dung sự phân bổ mạch máu dưới da và ổ bụng, nhằm ngăn ngừa tổn thương mạch máu khi quan sát trực tiếp.

5. Tóm tắt về logic và an toàn lựa chọn lâm sàng

Không có kỹ thuật thông khí phúc mạc nào là vượt trội hơn hẳn. Lựa chọn lâm sàng tuân theo các nguyên tắc cá nhân hóa, xem xét toàn diện tiền sử phẫu thuật của bệnh nhân, chỉ số BMI, nguy cơ bám dính, giải phẫu thành bụng cũng như kinh nghiệm phẫu thuật và thói quen cá nhân của bác sĩ phẫu thuật. Việc thành thạo cả ba kỹ thuật cho phép bác sĩ phẫu thuật xử lý các tình huống nội soi đa dạng và phức tạp một cách an toàn và hiệu quả.

Mặc dù bơm hơi ổ bụng và chọc trocar là những phẫu thuật sơ bộ cơ bản nhưng chúng có-nguy cơ cao dễ dẫn đến các biến chứng nội soi nghiêm trọng. Đâm mù quáng, lực quá mạnh, góc không phù hợp và đánh giá sai độ sâu tiếp cận có thể dẫn đến tổn thương mạch máu thành bụng, giập nội tạng, thủng ruột và thậm chí chuyển mổ mở khẩn cấp, gây nguy hiểm nghiêm trọng cho sự an toàn của bệnh nhân.

Nhắc nhở an toàn: Đối với các bác sĩ phẫu thuật cấp cơ sở và trung cấp có ít hơn 1.000 ca nội soi, an toàn của bệnh nhân là ưu tiên tuyệt đối. Nên tránh đâm trực tiếp mù. Nên sử dụng kỹ thuật đâm kim Veress kín-hoặc kỹ thuật xâm nhập thị giác mở Hasson-an toàn hơn để giảm thiểu rủi ro khi phẫu thuật và củng cố trình độ phẫu thuật nội soi cơ bản.